胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一,每年新增病例和死亡病例约占世界50%。据全国肿瘤登记中心最新数据估计,2015年中国胃癌新发病例约为67.9万例,胃癌死亡病例约为49.8万例,占总癌症死亡比例的17.7%。胃癌预后和临床进展密切相关,进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗,5年生存率约为35.1%;而适合于内镜下切除的早期胃癌(EGC)的5年生存率超过90%。随着内镜技术的发展,在内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection EMR)基础上发展了内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection ESD)。ESD逐渐成为内镜下切除早期胃癌的标准方法之一。那么ESD这项技术是如何而来的呢?早期胃癌的ESD在切除原发灶的基础上几乎完整地保留胃的主要解剖结构及其功能,是日本学者多年的探索与研究,由胃癌根治术衍生而来的治疗早期胃癌高度个体化的方法。他们探索淋巴结转移规律主要是回顾性研究,在对数以万计的胃癌病例进行系统性或广泛的淋巴结清扫后,总结原发灶的临床特征与转移阳性、阴性淋巴结的分布部位,得出无淋巴结转移的早期胃癌的临床特征。可以说ESD的适应症是在半个多世纪里,无数无淋巴结转移的早期胃癌病人付出了较大手术创伤与生活质量受损等诸多牺牲的前提下获得的。ESD与传统外科手术相比有什么不同呢?ESD需根据病变的不同部位、大小和浸润深度,选择适用的特殊电切刀。内镜下逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织,最后将病变黏膜及黏膜下层完整剥离。与传统外科手术相比,ESD创伤小,且保留了胃的完整性、维持了胃功能的正常运作,可明显减轻病人的痛苦,显著提高病人术后的生活质量;而且其手术时间短、术后恢复快、住院时间短、并发症发生率低,从而降低了病人的住院费用,充分提高了医疗资源的利用率,可明显减轻病人的经济负担。多项指南和共识均推荐ESD为早期胃癌的首选治疗方式。特别是对于老年病人,或者伴有糖尿病、高血压、冠心病等多种慢性疾病的病人,内镜治疗的微创性可以得到充分体现。但是由于内镜治疗无法做到淋巴结清扫,对于一些淋巴结转移风险偏高(肿瘤分化差、黏膜下浸润深度>500μm或脉管浸润等)的早期胃癌病人,内镜治疗不能作为首选。此外,内镜治疗后的病理学评估相对外科手术应更为严格和准确。标本处理过程标准化、连续切片以及黏膜下层深度的评估是判断内镜治愈性切除治疗早期胃癌的重要影响因素。早期胃癌行内镜治疗术后,须进行密切随访,包括定期内镜检查和腹部影像学检查,一旦有复发或转移征象,应立即行外科补救手术治疗。早期胃癌的内镜治疗需要由内镜医师、病理科医师及胃肠外科医师密切配合,才能达到内镜治愈性切除治疗早期胃癌的根本目的。ESD治疗早期胃癌的适应症有哪些?随着早期胃癌比例不断升高,特别是老龄化社会将至,高龄胃癌病人群体不断增加,故创伤小的内镜治疗的临床意义日益增加。但合理把握内镜切除的适应症非常重要。日本第5版胃癌治疗指南规定了ESD的绝对适应症为:1)直径≤2 cm、无溃疡的分化型黏膜内癌;2)直径>2 cm、无溃疡的分化型黏膜内癌;3)直径≤3 cm、伴有溃疡的分化型黏膜内癌;ESD的扩大适应症为直径≤2 cm、无溃疡的未分化黏膜内癌。日本的JCOG0607研究结果表明,5年存活率为97%,5年无复发存活率为96.9%。ESD术后预后评估内镜治疗需要术前进行严格的评估,要求无淋巴结转移,术后病理学检查需要规范,并有细致的组织学评估,垂直切缘及水平切缘无病变残留,无脉管侵犯, 确保无淋巴结转移的风险。日本第5版胃癌治疗指南对于内镜治疗的根治度作了明确的规定:分为内镜切除根治度A,内镜切除根治度B,内镜切除根治度C1和C2。内镜切除根治度A(eCuraA):肿瘤能整块切除。(1)无溃疡,不计肿瘤长径,分化型癌占优势,黏膜内癌,水平及垂直切缘阴性,无淋巴管和血管侵犯。(2)有溃疡,长径≤3 cm 的分化型癌占优势,黏膜内癌,水平及垂直切缘阴性,无淋巴管和血管侵犯。满足上述条件时为根治度A(eCuraA),但(1)中如未分化型癌长径>2 cm,则为内镜切除根治度C2。内镜切除根治度B(eCuraB):肿瘤能整块切除。(1)无溃疡,长径≤2 cm,未分化型癌占优势,黏膜内癌。(2)无溃疡,长径≤3 cm,分化型占优势,黏膜下层SM1(距黏膜肌层<500 μm)。水平及垂直切缘阴性,无淋巴管和血管侵犯。但如黏膜下层浸润部有未分化型成分,则为内镜切除根治度C2。内镜切除根治度C(eCuraC):与内镜切除根治度A、B 不对应时,则为内镜切除根治度C。(1)内镜切除根治度C1(eCuraC1):在分化型癌中,满足eCura A或B的其他条件,水平切缘阳性或仅分块切除。(2)内镜切除根治度C2(eCuraC2):与上述内镜的根治度A、B、C1 均不符合者。符合eCuraA、B的患者可以长期随访观察。符合eCuraC1的患者可以采用局部治疗,例如再次行ESD、内镜下消融等,或者行外科手术,也可以采取积极随访的办法。符合eCuraC2的患者病理提示淋巴结转移风险高,建议外科手术行补救治疗。值得关注的是eCuraC患者在选择是否追加手术及手术时机的掌控方面尚存在争论,需要与病人充分沟通后确定下一步的治疗方式。ESD术后切除的标本病理如何评估?关于胃癌的病理分型,我国大多遵循WHO方案。WHO分型的胃癌常见组织学类型为:乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌。其中,管状腺癌可进一步分成高、中、低分化腺癌。此外,尚有少见类型或特殊类型胃癌。根据浸润层次,早期胃癌细分为黏膜内癌(M carcinoma)和黏膜下癌(SM carcinoma)。黏膜内癌又分为M1上皮内癌和(或)黏膜内癌,仅浸润固有膜表层M2(浸润固有膜中层)和M3(浸润固有膜深层或黏膜肌层)。黏膜下癌又分为SM1(浸润黏膜下层上1/3)、SM2(中1/3)和SM3(下1/3)。对于黏膜切除标本.SM1是指癌组织浸润黏膜下层的深度在500μm以下。整块切除是病灶在内镜下被整块切除,并获得单块标本。内镜下切除的标本固定后,每隔2mm垂直切片,若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性,若基底切缘有肿瘤细胞浸润,为垂直切缘阳性。整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性,为完全切除。治愈性切除的定义是达到完全切除且无淋巴结转移风险。ESD术后处理及随访术后1d予以禁食补液,常规使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂修复手术创面。监测体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征。观察头颈、胸部有无皮下气肿。若临床表现和相关检查均无异常。术后2-7d可进流质饮食。然后连续3d进半流食或软食,再逐渐恢复正常饮食。按照早期胃癌内镜治疗指南,对于符合内镜治疗指征的病人,建议术后1、3、6、12个月各复查1次胃镜。以后每年复查1次胃镜。ESD术后有哪些并发症呢?ESD治疗中常见的并发症主要是穿孔,出血,狭窄等。术中出血几乎在所有早期胃癌ESD中发生,术中应仔细处理粘膜下层血管,减少出血发生机率,延迟出血通常发生在24h内,有些会在2周内发生。术中仔细操作,避免损伤固有肌层是预防穿孔的关键,为了防止穿孔,在黏膜下层注射足够的溶液以便于操作。及时发现术中和术后穿孔也十分重要,因此,术中应仔细观察是否有:皮下气肿、腹部异常膨隆。操作时见到黄色脂肪组织等。ESD术中穿孔的多数病例,可通过金属夹夹闭裂口进行修补。必要时抽吸腹腔中气体,以降低术后并发症的风险。贲门及幽门在内镜黏膜下剥离术(ESD)大面积切除或者环周切除后发生狭窄的概率较高。我国作为胃癌高发国家,正在逐渐规范内镜下治疗的流程和方法。对于早期胃癌的内镜治疗,对适应证范围内病变行ESD治疗利大于弊。相信随着对内镜技术的不断创新、手术器械的不断改进,内镜下治疗会是早期胃癌的主流治疗手段。
胃肠镜是诊断消化道肿瘤不可或缺的检查手段,常规胃肠镜检查由于耗时较长且痛苦较为严重,并常见恶心、呕吐、躁动等不良反应,因此,多数患者对胃肠镜检查产生了本能的恐惧感。目前无痛胃肠镜的开展可以有效解决这个问题,所谓无痛就是在进行胃肠镜检查前,由麻醉师向患者静脉注射一种或几种高效安全的麻醉药物,患者随即进入睡眠状态,然后进行内镜操作。患者在整个诊疗过程中无任何痛苦。检查结束后迅速苏醒,对检查过程无记忆,需要完全清醒后在家人或友人的陪同下回家。切记患者当日不能自行驾车或高空作业等精细操作。消化系统的肿瘤往往隐蔽性比较强,症状很不明显,所以某些高危人群需要定期复查胃肠镜,目的就是早期发现肿瘤,尽早治疗,那么哪些病人需要行胃肠镜检查呢?下面简单介绍一下:1、建议行胃镜检查的人群:(1) 年龄40岁以上。(2) 有胃癌家族史,或出生在胃癌高发区,或曾在高发区长期生活过。(3) 若出现吞咽困难、吞咽后胸痛、上腹不适、黑便、食欲下降、体重下降、恶心、呕血等症状。(4) 幽门螺杆菌感染。(5) 既往有胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃大部切除的患者,应定期行复查胃镜,以便早期发现病变,早期处理。2、建议行肠镜检查的人群(1) 40-50岁以上人群。(2) 有结直肠癌家族史、家族性息肉病史、遗传性结肠病者等。(3) 有腹痛、腹泻、腹胀、便血、粘液便、排便不净感、大便不规律及性状改变等症状者。那么在行胃肠镜检查时需要注意什么问题呢?1、胃镜检查前注意事项:(1) 检查前空腹6-8小时,不要吃任何东西,也不能喝水。(2) 如患者有高血压病,请当日检查前1-2小时服用降压药,避免因血压过高而不能接受检查。(3) 检查前请将单个活动假牙取出,以防止检查过程中假牙脱落造成误吸,贵重物品请勿带入检查室。(4) 胃术后的病人在检查前一天进流食,避免因胃内容物过多影响内镜观察。2、肠镜检查前注意事项:(1) 根据医护人员要求按时按量服用泻药,最后大便应是清水状,无残渣,否则会严重影响肠道粘膜观察,造成检查失败。(2) 检查前一天午餐和晚餐进食少渣易消化的半流饮食,不要食用西瓜、绿色蔬菜、西红柿等带渣食物,这些食物残渣易附着在肠壁上,不易被清除,会影响医生观察肠道粘膜情况。(3) 如果您常规服用降压药,可以在服用缓泻剂前1小时服用。糖尿病患者因为没有进食,所以降糖药不用服用。(4) 长期便秘者,检查前3天可服用少量乳果糖或小剂量硫酸镁溶液。对于检查前服用阿司匹林、波立维、泰嘉等抗血小板药物或肝素、华法令等抗凝药物的患者,需要停药5-7天后方可进行活检,避免出现消化道出血。
国际上通用的大肠癌普查策略是:不同对象可采用不同的普查方法。 一、由于大肠癌高危人群患病危险更高,故多数学者主张,对这种人群采用直接结肠镜普查。一般讲,高危人群主要包括如下个体: 1.第一代直系亲属中60岁前患过结肠腺瘤或55岁前患过结肠癌者,可采用一般危险人群的筛检策略,但应从40岁开始筛检。 2.家族性腺瘤性息肉病家族成员中的每一位应接受遗传学检查,了解他们是否为基因携带者(第5号染色体长臂上的APC基因突变)。若为携带者,应每年进行一次纤维结肠镜检查,一旦有多发息肉应预防性切除全结肠。这种患者50岁以后的癌变率几乎100%。 3.遗传性非息肉性大肠癌家族成员,应从20岁开始随访,每1~2年行全结肠镜检查1次,40岁以后每年检查1次。观察结果表明,基因携带者(错配修复基因突变)从20岁开始患大肠癌的危险性增加,而且小腺瘤可很快发展为癌。 4. 本人有大肠腺瘤病史,结肠镜检查如发现多发腺瘤或1个>1cm的腺瘤,应1~3年查一次肠镜;如果是单个小于0.5cm的腺瘤,可5年后复查肠镜。 5. 本人患过大肠癌:术后第1年进行1次全结肠镜检查,如正常,3年后再查;再次复查仍正常者,可每5年进行一次肠镜检查。任何一次肠镜检查发现腺瘤,则应按腺瘤进行监视检查。 6. 本人患炎性肠病多年不愈、病变范围较广的溃疡性结肠炎,应在患病8年后,每1~2年检查一次全结肠镜;如病变仅累及左半结肠,可以在患病15年后进行监视检查。 二、不属于上述高危条件的人群,称为大肠癌的“一般危险人群”。对于这些人群的基本普查方法是: 1. 50岁以上人群每年检查1次粪便隐血(连续3天),阳性者行全结肠镜检查。由于该法有一定假阳性和假阴性率,需要每年或隔年连续筛查,以尽量减少肿瘤的漏检。其优点是方法简便,痛苦小,花钱少,适合国情。 2. 每5年做1次纤维乙状结肠镜。优点是可以查出70%的大肠肿瘤,可以同时进行内镜治疗。缺点是易漏诊近端结肠肿瘤。有研究表明,一次肠镜阴性,5年间隔内很少长出可能发展为癌的息肉。近年,也有人主张一次性联合粪便隐血和乙状结肠镜检查作为大肠癌筛检策略,有较好的效价比和实用性。 3. 每5~10年进行1次双重对比钡灌肠造影,其效果接近于结肠镜,比较安全。缺点是易漏检小息肉,且常有假阳性,还要进行结肠镜检查。 4.每10年1次全结肠镜检查。有研究证明,一次全结肠镜检查阴性,追访10年极少见到有意义的腺瘤。缺点是风险及花费大。
符合第1 条和2~6 任意1 条,一般风险人群指无下述任意1条。1、年龄40 岁以上,男女不限。2、不良饮食习惯:高盐、腌制食品、抽烟、重度饮酒等。3、幽门螺杆菌感染。4、既往患有癌前疾病:慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、恶性贫血或肥厚性胃炎等。5、胃癌一级亲属。6、胃癌高发区人群。
手术后的胃癌患者由于切除了大部分胃或者全胃,可出现一系列因食物消化不良或营养吸收障碍导致的营养不良,因此,患者术后的饮食调理非常重要。一般情况下,患者应遵循以下原则。 1、少食多餐: 因胃癌根治性切除术后仅残留小部分胃或全胃切除后空肠代胃,进食容受量比原来明显减少,只有增加餐数,才能弥补食量不足,满足机体对营养物质的需求。因此患者应养成良好的饮食习惯,进食时间规律,定时定量进餐,坚持少食多餐,以每天5至6餐为宜。主食与配菜应选稀、软且易于消化的食物,千万不可暴饮暴食。 2、多食蛋白质丰富的食物: 术后初期应按照清流、流食、半流、软食、普食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉为宜。半流质饮食应选择高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化的食物。动物性蛋白最好的来源是鱼类,鱼类蛋白质质量高且易为人体消化吸收,所以我们鼓励多食鱼类,如黄花鱼、鲫鱼等。进普通饮食后,应多食蔬菜、水果等含纤维素高的食物,以保持大便通畅。 3.食物宜清淡: 给予高蛋白、高维生素、高纤维素的易消化的食物,多食新鲜蔬菜和水果,少吃脂肪,少吃或不吃腌制品。因腌制品中含较多的二甲基亚硝酸盐,在体内易转化成致癌物亚硝胺。少喝或不喝高浓度饮料,避免辛辣刺激性食物及过冷、过热饮食。每日摄取的总热量以1500~2000千卡为宜。 4、食物禁忌: 忌食生冷、过热、粗硬食物;忌吃辛辣刺激性强的调味品,如胡椒、芥末等;严禁饮烈性酒、浓茶等;避免过油及过于粗糙的食物,如炸鸡、油条等油炸食物。 5.补充铁剂 : 胃切除术后胃酸缺乏,影响铁的吸收,可导致缺铁性贫血。因此应坚持将铁锅作为重要炊具,并根据具体情况服用硫酸亚铁制剂,选食动物肝脏、豆类、菠菜、红枣等些含铁量较多的食物。 6、细嚼慢咽: 术后胃的研磨功能缺乏,所以牙齿的咀嚼功能应扮演更重要的角色。对于较粗糙不易消化的食物,应细嚼慢咽。 7.禁烟忌酒: 酒对消化道的刺激人人皆知,而且损害肝脏。吸烟有害,而且影响消化液的分泌。烟酒百害而无一益,必须禁,必须忌。 胃癌术后患者身体比较虚弱,因此日常饮食和心理护理尤显重要。在确保患者吃得“好”的前提下,适当给予心理安慰,才能使患者恢复生活的勇气,早日康复。摘自北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤三病区姚云峰大夫